【後期】振込口座変更届出書

給付関係の振込先を変更される際に申請してください。 ※代理申請も可能です。 ※相続人代表申立（亡くなった方の後期高齢者医療費給付）の申請をされた方の口座変更も可能です。 ※この申請は、保険料の口座振替の申請とは異なります。ご注意ください。

佐賀市の後期高齢者医療の被保険者

佐賀市役所 保険年金課 後期高齢者医療係

無料 ※郵送での申請の場合は、切手代を申請者が負担する必要があります。

下記のいずれかの方法で申請してください。 ※電話での申請はできません。

被保険者本人名義の別口座に変更する場合は、マイナポータルサイトから申請できます。 申請は

※申請後、申請された方へ内容についてお尋ねする可能性があります。 ※申請には、新しく登録する口座の通帳の一ページ目もしくはキャッシュカードの画像（携帯電話などで写真を撮ったもの）が必要です。

佐賀市役所の本庁舎（佐賀市栄町）に来て申請書を記入することで、下記の【窓口申請の場合の持ち物】がある場合は、佐賀市役所窓口で申請できます。

申請者の身分証明書（代理申請の場合は、代理の方の身分証明書が必要です。） 被保険者名義の通帳など口座振込先が確認できるもの （被保険者以外が口座名義人の場合は委任状が必要となります。） ※被保険者本人がお亡くなりの際は、

以外が口座名義人の場合に委任状が必要となります。

申請者の身分証明書（代理申請の場合は、代理の方の身分証明書が必要です。） 被保険者名義の通帳など口座振込先が確認できるものの

（口座名義人が被保険者以外の場合は委任状が必要となります。） ※被保険者本人がお亡くなりの際は、

以外が口座名義人の場合に委任状が必要となります。

下記申請書を記入し、郵送で申請します。 ※申請書郵送のための封筒や切手代はお客様負担です。

〒840-8501 佐賀市栄町1番1号 佐賀市役所保険年金課 後期高齢者医療係 宛

※委任状は届出書2ページ目に掲載しています。