A：病院等の申請について

• 申請書兼請求書A（様式1号（複数の施設をまとめて申請する際は、併せて様式1-1号））
• 入金口座確認書（様式2号）
• 委任状（様式2-2号 申請者の代表者名と口座名義人の個人名が異なる場合のみ）
• 誓約書（様式3号）

【エクセル（計算式入り）申請様式】

【手書き用（PDF）申請様式】

令和8年7月24日（金曜日）必着

支給申請は、郵送のみによる手続きとなります。（メールでの受付は行っていません。）
佐賀市からのお知らせに同封の返信用封筒にてご提出をお願いします。

【お願い】
申請にあたっては、なるべく事業主（法人または個人）で、業種区分ごとにまとめて申請いただきますようお願いいたします。

• 令和8年3月31日時点で佐賀市内に開設（または再開）されている施設等が支給対象となります。
• 佐賀市、国、県（指定管理含む）の施設については、応援金の支給対象外となります。
• 申請時点で休止している施設等は、応援金の支給対象外となります。

業種区分A：病院等に該当する医療機関を複数運営している場合は、様式1号と様式1-1号を使用し、まとめて申請してください。

例：A-1病院を複数運営している場合
A-1病院とA-3無床診療所を運営している場合
A-3無床診療所を複数運営している場合

業種区分が異なる場合は、業種ごとに分けて申請してください。

（例）A：病院とB：高齢者施設（介護医療院または介護療養型医療施設）

• A-4助産所については、出産育児一時金等請求の助産所コードを記入し、出産育児助産所コード通知書の写しを添付してください。
• 同一の医療機関で医科及び歯科の保険医療機関コードをお持ちの場合は、医科のコードを記載してください。（※この場合、歯科診療所として別途申請することはできません。）

• 令和7年10月1日～令和8年3月31日までの間で休床されていた病床数については加算の対象外となりますので、申請時の病床数からは除いてください。
• 許可病床数からは下記の病床を除いた病床数を記入してください。
  • 介護療養型医療施設
  • 医療型障害児入所施設

社会福祉施設等の医務室や企業内診療所等は支給対象外です。

• 病院等の開設許可をもってサービスの運営ができるいわゆる「みなしサービス」については、本体サービスと別に区画や人員等を必要としないため、病院等の申請に含まれているものとして取り扱うこととし、別途申請を行うことはできません。
• ただし、通所リハビリテーションについては、病院等とは別の機能、区画を必要とするため、支給対象となります。（申請は業種区分B：高齢者施設で行ってください。）なお、令和7年10月～令和8年3月までに1度も介護保険報酬の請求実績がない施設は申請の対象外です。

佐賀市栄町1番1号 佐賀市役所

1階市民ホール 佐賀市医療・福祉・保育施設等物価高騰対応応援金支援室

電話 090-5261-4016 または 090-4693-3489

問い合わせ時間 平日 9:00～17:00（土日・祝日を除く）

Email oenkin@city.saga.lg.jp （問い合わせのみ）