ひとり親家庭等医療費助成申請書

ひとり親家庭等医療の助成を受けるために必要です

関連ダウンロードファイル

• ひとり親家庭等医療費助成申請書【 WORD文書：61.5 KB 】
• ひとり親家庭等医療費助成申請書と記入例【 PDFファイル：154.3 KB 】

記載事項ならびに注意点

参照：ひとり親家庭等医療費助成制度

申請書は、診療月ごと、入院・外来・調剤別に作成してください。

この申請書を使う医療費について

ひとり親家庭等医療費助成の資格を持っている方が保険診療(入院・外来・調剤など)した医療費

提出時期

• 診療月の翌月から提出できます。（支払日から1年以内に提出してください）
• 提出した翌月以降に、市役所から指定口座へ助成額を振り込みます。

必要なものや添付書類など

1. 申請書
   申請書の保険診療額（領収）証明欄に「医療機関の証明」があるもの、または、申請書裏面に「領収書（受診者名・診療総点数・診療月・金額・医療機関の証明印があるもの）」が貼ってあるもの。
2. 印鑑（朱肉を使うもの、認印可）

※ 高額療養費や付加給付に該当される場合は、健康保険の手続きを先にしていただき、高額療養費等の返納額を確認後、医療費の助成を行います。
※ ひとり親家庭等医療費助成申請書は、郵送での提出も可能です。

提出先窓口

本庁 こども家庭課 子育て給付係（１階５４番～５７番窓口）Tel 40-7252 FAX 25-5440
〒840－8501 佐賀市栄町1番1号