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保有個人情報開示請求書

更新:2023年09月29日

市が保有する自身の個人情報を見たり、写しがほしいときにご利用ください。

関連ダウンロードファイル

保有個人情報開示請求書

【記載例】保有個人情報開示請求書(本人請求)

【記載例】保有個人情報開示請求書(法定代理人請求)

【記載例】保有個人情報開示請求書(任意代理人請求)

委任状

記載事項

『開示請求者』の住所(所在地)、氏名(名称、代表者名)、電話番号を正確に記入してください。印鑑は不要です。後日、開示の日時等の連絡をしますので、電話番号は日中に連絡がとれる番号を記入してください。

『1 開示を請求する保有個人情報』欄は、公文書を特定する必要がありますので、どのようなものを請求されるのか、具体的に記入してください。

『2 求める開示の実施方法等』欄は、任意のため空欄でもかまいません。空欄で提出された場合は、後日、担当職員から連絡させていただきます。

注意点

後日(原則、請求書を提出された日から15日以内に)、開示・非開示等の決定を行い、お知らせします。

請求書は、下記の提出先窓口にご持参いただくか、郵送(総務法制課情報公開係あて)で受け付けます。

FAXやEメールによる請求はできません。

添付書類の注意点

本人確認書類(運転免許証等)が必要です。郵送により請求する場合は、本人確認書類のコピーを添付してください。

郵送により請求する場合は、請求者自身の住民票の写しの原本(請求日前30日以内に作成されたもので、マイナンバーが記載されていないものに限ります。)の添付が必要です。

法定代理人による請求の場合は、法定代理人であることを証明する書類(個人情報の本人との関係が分かる戸籍謄本、成年後見制度の登記事項証明書等の書類で、請求日前30日以内に作成されたものに限ります。)が必要です。

本人の委任による代理人が請求をする場合は、請求日前30日以内に作成した委任状のほか、委任者の本人確認書類(運転免許証等)のコピーの添付が必要です。

※委任状(様式)は、上部の関連ダウンロードファイルにあります。

ご利用料金

 請求及び閲覧は無料ですが、写しの交付は有料となります(A4白黒コピー:片面1枚10円、A3白黒コピー:片面1枚10円、A4カラーコピー:片面1枚50円、A3カラーコピー:片面1枚80円)。また、写しの郵送をご希望の場合は、あわせて郵送料も必要となります。

※郵送の場合は、料金をご案内しますので定額小為替等でお送りください。

提出先窓口

総務法制課情報公開係(本庁2階)及び各支所の総務・地域振興グループ

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このページに関するお問い合わせ

総務部 総務法制課 情報公開係
〒840-8501 佐賀市栄町1番1号 本庁2階
電話:0952-40-7022 ファックス:0952-29-2095
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