Language

文字の大きさ

背景色

【後期】振込口座変更届出書

更新:2019年05月 1日

給付関係の振込先を変更される際に申請してください。

関連ダウンロードファイル

【後期】振込口座変更届け出書(佐賀県後期高齢者医療広域連合各種様式 外部サイト)

記載事項ならびに注意点

高額療養費・療養費・高額介護合算療養費・葬祭費の振込先を変更する際にお使いください。

  書き方については、上記の記入例をご覧ください。

  代理申請も可能です。

  相続人代表申立の申請をされた方の変更も可能です。

  ※この申請は、保険料の口座振替の申請とは異なります。ご注意ください。

必要なものや添付書類など

申請者の身分証明書(代理申請の場合は、代理の方の身分証明書が必要です。)

  申請者の印鑑(認印可)

  被保険者名義の通帳など口座振込先が確認できるもの

    (口座名義人が被保険者以外の場合は委任状が必要となります。)

ご利用料金

無料

提出先窓口

  • 佐賀市役所保険年金課 後期高齢者医療係(本庁1階)
  • Facebookシェアボタン
  • Twitterツイートボタン
  • LINEに送るボタン

このページに関するお問い合わせ

保健福祉部 保険年金課 後期高齢者医療係
〒840-8501 佐賀市栄町1番1号 本庁1階
電話:0952-40-7274 ファックス:0952-40-7390
メールアイコン このページの担当にメールを送る