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【後期】障害認定申請書

更新:2021年11月29日

障害認定の申請・資格の変更等の際に使用します。

関連ダウンロードファイル

【後期】障害認定申請書(佐賀県後期高齢者医療広域連合各種様式 外部サイト)

記載事項ならびに注意点

書き方については、上記記入例をご覧ください。

 障害認定については細かい基準等がありますので、ご質問がありましたらお電話でお問い合わせください。

 代理申請(三親等以外)の場合、委任状が必要になります。

必要なものや添付書類など

・現在加入している健康保険の保険証

・障がいの状態を確認できる書類

  (身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳、障害年金証書など)

  《 障害年金証書で加入の場合のみ 》

   直近の年金振込通知書、年金支払通知書、年金振込通帳のいずれか

   加入される方の印鑑

・手続きされる方の本人確認証(運転免許証など官公庁発行のもの)

   代理申請(三親等以外)の場合、委任状が必要になります。

・現在加入されている健康保険証

・特定疾病受療証(お持ちの方のみ)

ご利用料金

無料

提出先窓口

  • 佐賀市役所保険年金課 後期高齢者医療係(本庁1階)

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部 保険年金課 後期高齢者医療係
〒840-8501 佐賀市栄町1番1号 本庁1階
電話:0952-40-7274 ファックス:0952-40-7390
メールアイコン このページの担当にメールを送る