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【後期】限度額適用・標準負担額減額認定申請書

更新:2019年05月 1日

医療費の自己負担限度額、入院時食事代が安くなります。

関連ダウンロードファイル

【後期】限度額適用・標準負担額減額認定申請書(佐賀県後期高齢者医療広域連合 外部サイト)

記載事項ならびに注意点

減額適用・標準負担額減額認定書証は住民税非課税世帯の方に発行されます。

  所得区分についてはこちらをご覧ください。

 

  書き方については、上記の記入例をご覧ください。

  区分IIの人で過去12か月内に入院日数が90日を越える場合は長期入院となりますので、長期入院該当者の欄に医療機関の日数や名称等もあわせて記入をしてください。

 

  代理申請も可能です。

必要なものや添付書類など

申請者の後期高齢者医療被保険者証または官公庁発行の顔写真入り身分証明書

  申請者の印鑑

ご利用料金

無料

提出先窓口

  • 佐賀市役所保険年金課 後期高齢者医療係(本庁1階)

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部 保険年金課 後期高齢者医療係
〒840-8501 佐賀市栄町1番1号 本庁1階
電話:0952-40-7274 ファックス:0952-40-7390
メールアイコン このページの担当にメールを送る