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【後期】相続人代表申立書

更新:2019年05月 1日

被保険者が亡くなられた後、支給される可能性がある医療給付費等を受給する相続人代表の申し立てです。

関連ダウンロードファイル

【後期】相続人代表申立書(佐賀県後期高齢者医療広域連合各種様式 外部サイト)

記載事項ならびに注意点

書き方については、上記の記入例をご覧ください。

  代理(相続人代表以外の方)による手続きも可能です。

必要なものや添付書類など

申請者の官公庁発行の顔写真入り身分証明書(免許証、住基カード、パスポートなど)

  申請者の印鑑

  相続人代表者名義の通帳など口座振込先が確認できるもの

  (相続人以外の方の口座名義にする場合には、委任状が必要となります。)

  ※相続人代表者が被相続人(死亡した被保険者)と別世帯である場合は、被相続人との関係がわかる戸籍謄本等が必要です。

ご利用料金

無料

提出先窓口

  • 佐賀市役所保険年金課 後期高齢者医療係(本庁1階)

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被保険者の方が亡くなられたとき

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部 保険年金課 後期高齢者医療係
〒840-8501 佐賀市栄町1番1号 本庁1階
電話:0952-40-7274 ファックス:0952-40-7390
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