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【後期】高額療養費支給申請書

更新:2019年05月 1日

高額医療費の初回支給(口座振込先の登録)の際に申請してください。

関連ダウンロードファイル

【後期】高額療養費支給申請書(佐賀県後期高齢者医療広域連合各種様式 外部サイト)

記載事項ならびに注意点

書き方については、上記の記入例をご覧ください。

  代理申請も可能です。

  高額療養費は一度申請をしていただくと、申請後に高額療養費が発生した場合には自動的に口座に振り込まれます。

必要なものや添付書類など

申請者の後期高齢者医療被保険者証または官公庁発行の写真入り身分証明書

  申請者の印鑑

  被保険者名義通帳など口座振込先が確認できるもの

  (口座名義人が被保険者以外の場合は委任状が必要となります。)

ご利用料金

無料

提出先窓口

  • 佐賀市役所保険年金課 後期高齢者医療係(本庁1階)

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医療費が高額になったとき(高額療養費)

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部 保険年金課 後期高齢者医療係
〒840-8501 佐賀市栄町1番1号 本庁1階
電話:0952-40-7274 ファックス:0952-40-7390
メールアイコン このページの担当にメールを送る