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【後期】健康診査受診券再交付申請書

更新:2019年05月 1日

健康診査受診券を紛失した際に申請してください。

関連ダウンロードファイル

【後期】健康診査受診券再交付申請書 PDF ファイル(45.5KB)

【後期】健康診査受診券再交付申請書(記入例) PDF ファイル(60.04KB)

記載事項ならびに注意点

記入例をご覧ください。

  代理申請も可能です。

  「代理申請の場合」または「本人申請だが被保険者証あるいは写真入身分証明書の提示がない場合」は即時交付ではなく郵送になります。

必要なものや添付書類など

申請者の後期高齢者医療被保険者証または写真入身分証明書

  印鑑

ご利用料金

無料

提出先窓口

佐賀市役所保険年金課

  後期高齢者医療係(本庁1階)

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部 保険年金課 後期高齢者医療係
〒840-8501 佐賀市栄町1番1号 本庁1階
電話:0952-40-7274 ファックス:0952-40-7390
メールアイコン このページの担当にメールを送る