第三者の行為による被害届 外申請書類一式

更新:2016年12月16日

交通事故等による傷病の治療を行った場合にご提出ください。

関連ダウンロードファイル

記載事項ならびに注意点

利用対象者

  • 佐賀市国民健康保険被保険者
  • 佐賀県後期高齢者医療加入者である佐賀市民

で、かつ交通事故等(自損事故を除く)により負傷・罹病し、健康保険を用いて医療機関等で治療を受けた方

記載時の注意点

ダウンロードファイルには、記載例を含めて以下の様式が格納されています。

  • 第三者の行為による被害届
  • 事故発生状況報告書
  • 念書
  • 同意書
  • 誓約書

被害届において、申請者を提出する健康保険者の加入者(被保険者)を『被害者』、事故の相手方を『加害者』と表現しています。過失割合の多寡に関わらず、決まりどおりに記載してください。

必要なものや添付書類など

作成後、提出していただく書類

※ダウンロードファイルに全様式含まれています。

  • 第三者の行為による被害届(被害者が作成)
  • 事故発生状況報告書(被害者が作成)
  • 念書(被害者が作成)
  • 同意書(被害者が作成)
  • 誓約書(加害者が作成)

【別途ご用意いただく書類等】

  • 交通事故証明書(自動車安全運転センターにて発行)
    ※交通事故証明書の発行には手数料がかかります。詳しくは自動車安全運転センターにご確認ください。
  • 申請者の被保険者証
  • 申請者の印鑑

提出先窓口

佐賀市国民健康保険被保険者の方

佐賀市役所本庁 保険年金課 給付係
電話:0952-40-7271

佐賀市にお住まいの後期高齢者医療加入者の方

佐賀市役所本庁 保険年金課 後期高齢者医療係
電話:0952-40-7274

 

関連ページ

このページに関するお問い合わせ

保健福祉部 保険年金課 給付係
〒840-8501 佐賀市栄町1番1号 本庁1階
電話:0952-40-7271 ファックス:0952-40-7390
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