交通事故等による傷病の治療を行った場合に提出してください。
関連ダウンロードファイル
記載事項ならびに注意点
利用対象者
- 佐賀市国民健康保険被保険者
- 佐賀県後期高齢者医療制度に加入している佐賀市民
のいずれかで、かつ交通事故等(自損事故を除く)により負傷・罹病し、健康保険を用いて医療機関等で治療を受けた方
記載時の注意点
ダウンロードファイルには、記載例を含めて以下の様式が格納されています。
- 第三者の行為による被害届
- 事故発生状況報告書
- 念書
- 同意書
- 誓約書
被害届において、申請者を提出する健康保険者の加入者(被保険者)を『被害者』、事故の相手方を『加害者』と表現しています。過失割合の多寡に関わらず、決まりどおりに記載してください。
必要なものや添付書類など
作成後、提出していただく書類
※ダウンロードファイルに全様式が含まれています。
- 第三者の行為による被害届(被害者が作成)
- 事故発生状況報告書(被害者が作成)
- 念書(被害者が作成)
- 同意書(被害者が作成)
- 誓約書(加害者が作成)
【別途ご用意いただく書類等】
- 交通事故証明書(自動車安全運転センターで発行)
※交通事故証明書の発行には手数料がかかります。詳しくは自動車安全運転センターにご確認ください。 - 申請者の被保険者証（有効期限内のもの）、マイナ保険証、資格確認書のいずれか
- 申請者の印かん（スタンプ印不可）
提出先窓口
佐賀市国民健康保険被保険者の方
佐賀市役所本庁 保険年金課 給付係
電話:0952-40-7271
佐賀市にお住まいの後期高齢者医療加入者の方
佐賀市役所本庁 保険年金課 後期高齢者医療係
電話:0952-40-7274
関連ページ
このページに関するお問い合わせ
保健福祉部 保険年金課 給付係〒840-8501 佐賀市栄町1番1号 本庁1階
電話:0952-40-7271 ファックス:0952-40-7390
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