子どもの医療費助成申請書

更新:2019年05月16日

県外で受診した時や中学生の方が入院した時等の助成金支給手続きで必要です

関連ダウンロードファイル

申請書

記入例

案内

記載事項ならびに注意点【参照:子どもの医療費助成制度

申請書は、受診者ごと、診療月ごと、医療機関ごと、入院外・外来ごとに作成してください。
※医療費の自己負担額が21,000円を超える場合は、「高額療養費受給状況申出書」の提出が必要です。

この申請書を使う医療費について

0歳から小学校卒業まで

  • 県外の医療機関(指定外)で受診したとき
  • 治療用装具や小児治療用眼鏡等を作成したとき

中学生

  • 入院したとき

申請の注意点

  • 治療用装具等を作成したときは、先に健康保険へ療養費の払い戻し手続きを行ってください。市からの助成は健康保険からの支給決定後に行います。申請の際は、支給決定額がわかる通知を提出してください。
  • 入院等で医療費が高額となり、健康保険から高額療養費や付加給付が支給される場合は、その支給額を控除します。健康保険からの支給決定通知を一緒にお持ちください。
  • 入院時食事療養費、健康診断、予防接種、差額ベッド代、おむつ代、総合病院等を紹介状なしで受診された時に支払う初診加算料等、保険診療の対象とならないものは助成の対象になりません。
  • 小学校/幼稚園/保育園/保育所の管理下での負傷または疾病など「独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害共済給付の対象となる医療費」については、佐賀市の医療費助成と重複して受けることができません。

提出時期

  • 診療月の翌月から受付けます。申請期限は医療費の支払日から1年以内です。

支給時期

おおむね21,000円以下の小額なものについては振り込みまで1~2か月程度、医療費の自己負担額が21,000円を超える場合は、健康保険からの高額療養費等の支給確認を行うため、数か月程度かかります。

必要なものや添付書類など

  1. 申請書
    申請書の証明欄に「医療機関の証明」があるもの、または、申請書裏面に「領収書(受診者名・保険診療点数・診療月・金額・医療機関の証明印があるもの)」が貼ってあるもの。
  2. 保護者の印鑑(朱肉を使うもの、スタンプ式不可)
  3. 健康保険証(子どもの名前が記載されているもの)
  4. 保護者名義の預金通帳
  5. 医療費の自己負担額が21,000円を超える場合は、「高額療養費受給状況申出書」
  6. 高額療養費限度額適用認定証(医療費が高額になったとき)
  7. 健康保険から「高額療養費」や「附加給付」が支給される時は、その金額がわかる支給決定通知書等
  8. 医療用装具等の申請の際は、見積書・請求書・領収書・装具装着証明書および健康保険からの支給決定通知書等

※高額療養費や付加給付に該当される場合は、健康保険の手続きを先にする必要があります。詳しくは、加入されている健康保険へお尋ねください。
※領収書の返却を希望される場合は、領収書のコピーも一緒に提出してください。
※子どもの医療費助成申請書は郵送での提出も可能です。郵送先は、下記の本庁 こども家庭課へお願いします。

 

提出先窓口

佐賀市役所

本庁 こども家庭課 子育て給付係 TEL 40-7252 FAX 25-5440
〒840-8501 佐賀市栄町1番1号(本庁1階54番~57番窓口)
諸富支所 市民サービスグループ TEL 47-2133
大和支所 市民サービスグループ TEL 62-1113
富士支所 市民サービスグループ TEL 58-2113
三瀬支所 市民サービスグループ TEL 56-2111(代表)
川副支所 市民サービスグループ TEL 45-8911
東与賀支所 市民サービスグループ TEL 45-1023
久保田支所 市民サービスグループ TEL 68-3137

このページに関するお問い合わせ

子育て支援部 こども家庭課 子育て給付係
〒840-8501 佐賀市栄町1番1号 本庁1階
電話:0952-40-7252 ファックス:0952-25-5440
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