ひとり親家庭等医療費助成申請書

更新:2017年07月 3日

ひとり親家庭等医療の助成を受けるために必要です

関連ダウンロードファイル

記載事項ならびに注意点

参照:ひとり親家庭等医療費助成制度

申請書は、診療月ごと、入院・外来・調剤別に作成してください。

この申請書を使う医療費について

ひとり親家庭等医療費助成の資格を持っている方が保険診療(入院・外来・調剤など)した医療費

提出時期

  • 診療月の翌月から提出できます。(支払日から1年以内に提出してください)
  • 提出した翌月以降に、市役所から指定口座へ助成額を振り込みます。

必要なものや添付書類など

  1. 申請書
    申請書の保険診療額(領収)証明欄に「医療機関の証明」があるもの、または、申請書裏面に「領収書(受診者名・診療総点数・診療月・金額・医療機関の証明印があるもの)」が貼ってあるもの。
  2. 印鑑(朱肉を使うもの、認印可)

※ 高額療養費や付加給付に該当される場合は、健康保険の手続きを先にしていただき、高額療養費等の返納額を確認後、医療費の助成を行います。
※ ひとり親家庭等医療費助成申請書は、郵送での提出も可能です。

提出先窓口

本庁 こども家庭課 子育て給付係(1階54番~57番窓口)Tel 40-7252 FAX 25-5440
〒840-8501 佐賀市栄町1番1号

このページに関するお問い合わせ

子育て支援部 こども家庭課 子育て給付係
〒840-8501 佐賀市栄町1番1号 本庁1階
電話:0952-40-7252 ファックス:0952-25-5440
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