障害児通所支援（各種様式）

更新：2025年03月24日

障害児通所支援に係る各種様式

児童通所支援サービスを初めて申請する方や、サービスの有効期間を更新する方につきましては必要書類の提出が必要です。初めてサービス利用を希望される場合は、市ホームページの障害児通所支援（放課後等デイサービス・児童発達支援等の利用について）をご確認ください。

手続きについてご不明な点がありましたら、障がい福祉課までお問合せください。

利用者向け書類一覧

サービス更新等に必要な書類

更新申請には、下記の1～4までの書類が必要です。

新規申請の方で、障害児相談支援事業所をご利用される場合は、5の書類も必要です。また、新規申請の方は、市役所での調査面談が必要なため書類提出のみでは手続きが終了しませんのでご注意ください。

1．障害児通所給付費支給申請書（様式1号）

障害児通所給付費支給申請書（様式1号編集可）

障害児通所給付費支給申請書（様式1号 PDF）

2．障害児相談支援給付費申請書（様式17号）又は、障がい児支援利用計画（セルフプラン）

障害児相談支援給付費申請書（様式17号）

障がい児支援利用計画（セルフプラン PDF）

障がい児支援利用計画（セルフプラン記入例）

障がい児支援利用計画（セルフプラン編集可）

3．障害児の調査項目

4．就学児サポート調査票

5．新規申請の方で、計画相談支援事業に依頼をされる場合は、下記の書類も必要です。

障害児相談支援依頼届出書（様式18号）

その他

同じ世帯のなかで同月に障害児通所支援を利用する人が複数いる場合や、ひとりで複数のサービス（障害福祉サービス・障害児通所支援等）を利用した場合など、世帯におけるひと月の利用者負担の合計が基準額を超える場合に、申請により超過額が高額障害福祉サービス費・高額障害児通所給付費として償還払い方式により支給されます。

高額障害児通所給付費等制度のご案内

事業所において、利用者負担上限額管理をされる場合

利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書

(複数児童用)利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書　

(複数児童用)利用者負担上限額管理結果票

障害児通所支援